請求書

平成○○年○月○日

 

○○県○○市○○町○番○号

株式会社 ○○○○

代表取締役 ○○ ○○殿

 

                                       ○○県○○市○○町○番○号

                 ○ ○  ○ ○

 

前略 私は、平成○○年○月○日より貴社の従業員として勤務しておりますところ、貴社は、私に対して、平成〇〇年〇月分から平成〇〇年〇月分の賃金合計金〇〇〇〇円を支払っておりません。つきましては、上記賃金の支払を請求致します。
 本年○月○日までに貴社が誠意ある対応をしない場合、私は、労働基準監督署への申告その他必要な法的措置をとることを検討します。

草々